Załącznik nr 5 do IWZ 

  Zamawiający:
                                                                                              Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, 
                                                                                                              ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica
Wykonawca:
……………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy 
DOTYCZĄCE DODATKOWYCH WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego	                                                            pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)
prowadzonego przez PCPR Świdnica oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że posiadam obywatelstwo polskie;
2.	Oświadczam, że nie jestem pozbawiona/-y władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mi zawieszona, ani ograniczona; 
3.	Oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny*; 
(w przypadku gdy taki obowiązek wynika z tytułu egzekucyjnego)
4.	Oświadczam, że nie byłam/-em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
5.	Oświadczam, że nie łączyłam/-em usług koordynatora z wykonywaniem obowiązków pracownika socjalnego;
6.	Oświadczam, że nie prowadzę postępowań z zakresu świadczeń realizowanych przez powiat;
7.	Oświadczam, że nie znajduję się w rejestrze, o którym mowa w ustawie z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 152 tj. ze zm.). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
		……………………..…………………………………………
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu   Wykonawcy
*Niepotrzebne należy wykreślić.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
					……………………………….………………………………………… 
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu   Wykonawcy