Druki wniosków

Aktywny samorząd - druki za rok 2020

Wnioski
 
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, narząd słuchu (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (plik PDF)
Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (plik PDF)
Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (plik PDF)
 
 
Załączniki wymagane do wszystkich wniosków
 
Klauzula informacyjna (plik PDF)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik PDF)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik PDF)
Zobowiązanie informowania Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (plik PDF)
 
załącznik nr 1 do wniosku - oświadczenia wnioskodawcy
 
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 1 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 2 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 3 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 4 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 1 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 2 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 3 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 4 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 5 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 1 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 2 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 3 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 4 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 5 (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar D (plik PDF)
Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł II (plik PDF)
 
Pozostałe załączniki
 
Oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej (plik PDF, 47KB)
Oświadczenie sprzedawcy dot. oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, Moduł I, Obszar C zadanie 5 (plik PDF, 47KB)
Oświadczenie dot. konieczności korzystania z usług tłumacza języka migowego, Moduł I Obszar A zadanie 3 (plik PDF, 50KB)
Zaświadczenie lekarskie, Moduł I Obszar C Zadanie 5 (plik PDF, 114KB)
Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu ruchu, Moduł I Obszar B Zadanie 1 (plik PDF, 106KB)
Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu słuchu, Moduł I Obszar A, B Zadanie 4 (plik PDF, 106KB)
Zaświadczenie lekarskie , dysfunkcja narządu wzroku, Moduł I Obszar B zadanie 1 oraz 3 (plik PDF, 106KB)
Zaświadczenie lekarskie, Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 (plik PDF 108KB)
Zaświadcznie z uczelni, moduł II (plik PDF, 77KB)
Kosztorys wykonanej naprawy protezy Obszar C zadanie 4 (plik PDF, 50KB)
Kosztorys wykonanej protezy Obszar C zadanie 3 (plik PDF, 50KB)
Oferta cenowa naprawy protezy, Obszar C zadanie 4 (plik PDF, 50KB)
Oferta cenowa protezy, Obszar C zadanie 3 (plik PDF, 50KB)
Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” (plik PDF, 122KB)

 

©PCPR w Świdnicy, ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica | Tel.: +74 851-50-10 | Fax: +74 851-50-11 | e-Mail: pcpr@pcpr.swidnica.pl