Druki wniosków

Aktywny samorząd - druki za rok 2018

MODUŁ I
 
Obszar A zadanie 1 – OPRZYRZĄDOWANIE DO POSIADANEGO SAMOCHODU
Wniosek P (plik DOC, 209KB)
Wniosek O (plik DOC, 190KB)
Oświadczenie o dochodach (plik DOC, 50KB)
Oświadczenie pełnomocnika (plik DOC, 14KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 8KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie informowania o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 23KB)
 
Obszar A zadanie 2 - PRAWO JAZDY kat. B
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 208KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 50KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie informowania o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 26KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 14KB)
 
Obszar B zadanie 1 – SPRZĘT ELEKTRONICZNY LUB JEGO ELEMENTY ORAZ OPROGRAMOWANIE
Wniosek P (plik DOC, 204KB)
Wniosek O (plik DOC, 184KB)
Oświadczenie o dochodach (plik DOC, 50KB)
Oświadczenie pełnomocnika (plik DOC, 14KB)
Oświadcznie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 9KB)
Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu (plik DOC, 39KB)
Zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu wzroku (plik DOC, 19KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie informowania o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 23KB)
 
Obszar B zadanie 2 - SZKOLENIE W ZAKRESIE OBSŁUGI SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 204KB)
Wniosek O - na rzecz podopiecznego (plik DOC, 182KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 50KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosk (plik DOC, 23KB)
Oświadczenie pełnomocnik (plik DOC, 25KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 24KB)
 
Obszar C zadanie 2 - SPRAWNOŚĆ TECHNICZNA WÓZKA
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 206KB)
Wniosek O - na rzecz podopiecznego (plik DOC, 185KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 50KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 24KB)
Oświadczenie pełnomocnika (plik DOC, 26KB)
Oświadcznie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 51KB)
 
Obszar C zadanie 3 - PROTEZA KOŃCZYNY
Wniosek P - wnioskodwca w swoim imieniu (plik DOC, 204KB)
Zaświadczenie lekarskie - zakup protezy kończyn (plik DOC, 44KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 51KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 24KB)
Oświadcznie o miejscu zamieszkani (plik DOCX, 13KB)
Specyfikacja i kosztorys protezy dla beneficjenta wykonanej w ramach programu „Aktywny samorząd” (plik DOCX, 11KB)
Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” (plik DOCX, 11KB)
 
Obszar C zadanie 4 - SPRAWNOŚĆ TECHNICZNA PROTEZY KOŃCZYNY
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 210KB)
Zaświadczenie lekarskie - proteza kończyny (plik DOC, 42KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 51KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosk (plik DOC, 24KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkani (plik DOCX, 14KB)
Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” (plik DOCX, 10KB)
Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd” (plik DOCX, 11KB)
 
Obszar D - KOSZTY OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 205KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 51KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 24KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 14KB)
 
MODUŁ II - UZYSKANIE WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM
Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu (plik DOC, 208KB)
Zaświadczenie z uczelni (plik ODT, 56KB)
Zaświadczenie z uczelni (plik DOC, 29KB)
Oświadczenie o wysokości dochodów (plik DOC, 51KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 18KB)
Zobowiązanie o zmianach danych we wniosku (plik DOC, 23KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 14KB)

 

©PCPR w Świdnicy, ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica | Tel.: +74 851-50-10 | Fax: +74 851-50-11 | e-Mail: pcpr@pcpr.swidnica.pl