Druki wniosków

Aktywny samorząd - druki za rok 2019

Wniosek P - wnioskodawca w swoim imieniu
 
A oprzyrządowanie samochodu (plik DOC, 152KB)
A prawo jazdy (plik DOC, 148KB)
B pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów i oprogramowania, sprawność techniczna posiadanego sprzętu elektronicznego (plik DOC, 147KB)
B dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (plik DOC, 143KB)
C pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (pli DOC, 148KB)
C pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik DOC, 148KB)
C pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik DOC, 149KB)
C pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik DOC, 154KB)
C pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik DOC, 152KB)
D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (plik DOC, 143KB)
moduł II – uzyskanie wykształcenia na poziomie wyższym (plik DOC, 151KB)
 
wniosek O – wnioskodawca w imieniu podopiecznego
 
A pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (pli DOC, 164KB)
B pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów i oprogramowania, sprawność techniczna posiadanego sprzętu elektronicznego (plik DOC, 159KB)
B dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (plik DOC, 156 KB)
C pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (plik DOC, 156KB)
C pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik DOC, 156KB)
C pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik DOC, 160KB)
 
Załączniki wymagane do wszystkich wniosków
 
Klauzula informacyjna (plik DOCX, 12KB)
Oświadczenie o dochodach (plik DOC, 45KB)
Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik DOCX, 9KB)
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik DOC, 20KB)
Zobowiązanie informowania Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (plik DOC, 14KB)
 
Pozostałe załączniki
 
Oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej (plik DOC, 14KB)
Oświadczenie sprzedawcy dot. oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, Moduł I, Obszar C zadanie 5 (plik DOC, 14KB)
Oświadczenie dot. konieczności korzystania z usług tłumacza języka migowego, Moduł I Obszar A zadanie 3 (plik DOC, 14KB)
Zaświadczenie lekarskie, Moduł I Obszar C Zadanie 5 (plik DOC, 33KB)
Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu ruchu, Moduł I Obszar B Zadanie 1 (plik DOC, 26KB)
Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu słuchu, Moduł I Obszar A, B Zadanie 4 (plik DOC, 19KB)
Zaświadczenie lekarskie , dysfunkcja narządu wzroku, Moduł I Obszar B zadanie 1, 3 (plik DOC, 19KB)
Zaświadczenie lekarskie, Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 (plik DOC 45KB)
Zaświadcznie z uczelni, moduł II (plik DOCX, 12KB)
Kosztorys wykonanej naprawy protezy Obszar C zadanie 4 (plik DOCX, 10KB)
Kosztorys wykonanej protezy Obszar C zadanie 3 (plik DOCX, 11KB)
Oferta cenowa naprawy protezy, Obszar C zadanie 4 (plik DOCX, 11KB)
Oferta cenowa protezy, Obszar C zadanie 3 (plik DOCX, 11KB)
 Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” (plik PDF, 122KB)

 

©PCPR w Świdnicy, ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica | Tel.: +74 851-50-10 | Fax: +74 851-50-11 | e-Mail: pcpr@pcpr.swidnica.pl