Załącznik  nr 1 do IWZ 

FORMULARZ  OFERTOWY

                                                      Zamawiający:
                                                      Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, 
                                                       ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica

Nazwa i adres WYKONAWCY :
....................................................................................................................................................................
adres email…………………………….
NIP ............................................REGON .................................................
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
....................................................................................................................................................................
nr telefonu ……………………………
 (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia  w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających  się  o udzielenie zamówienia)

Wykonawca zalicza się do: (informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych,                        proszę zaznaczyć odpowiednio X w kratce)
    mikro-przedsiębiorcy     małego przedsiębiorcy     średniego przedsiębiorcy 
    do żadnego z powyżej   

Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu prowadzonym w trybie art. 138o ustawy z dnia                            29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych /Dz. U. z 2019 r.  poz. 1843 tj. ze zm./ 
pn. „Pełnienie funkcji koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej”, po zapoznaniu                               się z dokumentacją zamówienia składam następującą ofertę:
Miesięczna cena brutto za pełnienie funkcji koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej dla 1 (jednej) rodziny wynosi : …………………………………….. zł brutto
(słownie:………………………………………….…………………………………………………………………………)
Oświadczam, że posiadam: ………………………… letnie doświadczenie związane                         z pracą z dzieckiem lub rodziną.   
(Uwaga okres nabytego doświadczenia związanego z pracą z dzieckiem lub rodziną stanowi kryterium oceny ofert. Opis kryterium został opisany w części XIII IWZ)

1.	Oświadczamy, że:
1)	podane informacje dotyczące doświadczenia związanego z pracą z dzieckiem lub rodziną są zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji;
2)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie zgodnie z warunkami podanymi w IWZ; 
3)	akceptujemy warunki płatności;
4)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w IWZ i nie wnosimy 
do nich żadnych zastrzeżeń;
5)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia;
6)	akceptujemy postanowienia projektu umowy a także termin realizacji przedmiotu zamówienia podany przez Zamawiającego;
7)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert;
8)		w   przypadku   udzielenia   nam    zamówienia   zobowiązujemy się do zawarcia umowy  w  miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

2. Zadanie objęte przedmiotowym zamówieniem wykonamy samodzielnie/z udziałem podwykonawców*
………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
(wskazać część zamówienia, której wykonanie powierzy się podwykonawcom wraz z określeniem rodzaju i zakresu)
3.  Wykaz podwykonawców którym Wykonawca zamierza powierzyć zamówienie:
…………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
4.   Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej 
Imię i nazwisko: ............................................................................................................................................
Stanowisko: .............................................................................................................................................
Zakres*:
-	do reprezentowania w postępowaniu,
-	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.
5. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
1)	 ...........................................................................................................................................
6. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                                         

						.........................................................................
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu  Wykonawcy
*Niepotrzebne skreślić