Załącznik nr 4 do IWZ
..........................................................  					
Dane Wykonawcy	
	
			WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO
dot. postępowania w sprawie zamówienia publicznego  pn. ……………………………………………….

Lp.	Imię i nazwisko	Wykształcenie
(należy podać wykształcenie, które potwierdza spełnienie warunku opisanego 
w ust. I pkt. 1.1 części III IWZ)	Doświadczenie

	Podstawa do dysponowania osobami skierowanymi  do wykonania zamówienia	Osoby będące w dyspozycji Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot	
1	

	Posiada:
- ukończone studia wyższe na kierunku*: ……………………………………………………………………………………………………………………
- ukończone studia podyplomowe w zakresie*:
……………………………………………………………………………………………………………………
- ukończony kurs kwalifikacyjny z zakresu pedagogiki opiekuńczo-wychowawczej …………………………………………………………
…………………………………………………………
oraz  …………………. – letnie doświadczenie jako rodzina (należy podać okres)
zastępcza* lub prowadzący rodzinny dom dziecka*	Doświadczenie zgodnie                                        z postawionym warunkiem:   

Posiada ………………….. – letnie
              (należy podać okres)

doświadczenie zawodowe w pracy             z dzieckiem* lub rodziną*

co potwierdzają następujące dokumenty, referencje załączone do niniejszego wykazu osób:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………		Własne/oddane do  dyspozycji*
	
*niewłaściwe skreślić 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu i załącznikach są zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

	..................................................................
           (miejscowość, data)    	 										Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) 
Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń
 woli w imieniu Wykonawcy