Załącznik nr 6 do IWZ 

  Zamawiający:
                                                                                              Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, 
                                                                                                              ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica
Wykonawca:
……………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy 
DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI 
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)
prowadzonego przez PCPR Świdnica, oświadczam, że Firma moja:

1.	należy do grupy kapitałowej*

2.	nie należy do grupy kapitałowej*

UWAGA:
W przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 tj. ze zm.), może przedstawić wraz z oświadczeniem dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia (art. 24 ust.11 ustawy Prawo zamówień publicznych).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							………………………..…………………………………………
Podpis i pieczęć (w przypadku posiadania) Wykonawcy lub  osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu
        Wykonawcy

*Niepotrzebne należy wykreślić.