Moduły

Moduł I, Obszar A, Zadanie nr 1:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (plik PDF, 171KB).
• Lista załączników Obszar A, zadanie 1 (plik PDF, 76KB).

Moduł I, Obszar A, Zadanie nr 2 lub 3:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar A, zadanie 2, zadanie 3 (plik PDF, 72KB).

Moduł I, Obszar A, Zadanie nr 4:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar A - Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, narząd słuchu (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar A, zadanie 4 (plik PDF, 76KB).

Moduł I, Obszar B, Zadanie nr 1 lub 3 lub 4:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (plik PDF 186 KB).
• Lista załączników Obszar B, zadanie 1, zadanie 3, zadanie 4 (plik PDF 78.1 KB).

Moduł I, Obszar B, Zadanie nr 2:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (plik PDF, 186KB).
• Lista załączników Obszar B, zadanie 2 (plik PDF, 71KB).

Moduł I, Obszar B, Zadanie nr 5:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar B - Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar B, zadanie 5 (plik PDF, 72KB).

Moduł I, Obszar C, Zadanie nr 1:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik PDF, 183KB).
• Lista załączników Obszar C, zadanie 1 (plik PDF, 77KB).

Moduł I, Obszar C, Zadanie nr 2:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar C, zadanie 2 (plik PDF, 71KB).

Moduł I, Obszar C, Zadanie nr 3:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar C, zadanie 3 (plik PDF, 72KB).

Moduł I, Obszar C, Zadanie nr 4:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (plik PDF, 187KB).
• Lista załączników Obszar C, zadanie 4 (plik PDF, 72KB).

Moduł I, Obszar C, Zadanie nr 5:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar C - Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (plik PDF, 185KB).
• Lista załączników Obszar C, zadanie 5 (plik PDF, 75KB).

Moduł I, Obszar D:

• Moduł I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową, Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (plik PDF, 182KB).
• Lista załączników Obszar D (plik PDF, 71KB).

Moduł II:

• Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (plik PDF, 225KB).
• Lista załączników Moduł II (plik PDF, 82KB).

Załączniki wymagane do wszystkich wniosków:

• Klauzula informacyjna (plik PDF, 75KB).
• Oświadczenie o miejscu zamieszkania (plik PDF, 43KB).
• Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (plik PDF, 53KB).
• Zobowiązanie informowania Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (plik PDF, 47KB).

Załącznik nr 1 do wniosku - oświadczenia wnioskodawcy:

• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 1 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 2 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 3 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar A, zadanie 4 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 1 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 2 (plik PDF, 68KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 3 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 4 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar B, zadanie 5 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 1 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 2 (plik PDF, 68KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 3 (plik PDF, 71KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 4 (plik PDF, 70KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar C, zadanie 5 (plik PDF, 71KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł I, Obszar D (plik PDF, 63KB).
• Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu "Aktywny samorząd" - Moduł II (plik PDF, 64KB).

Pozostałe załączniki:

• Oświadczenie sprzedawcy dot. oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, Moduł I, Obszar C zadanie 5 (plik PDF, 47KB).
• Oświadczenie dot. konieczności korzystania z usług tłumacza języka migowego, Moduł I Obszar A zadanie 3 (plik PDF, 50KB).
• Zaświadczenie lekarskie, Moduł I Obszar C Zadanie 5 (plik PDF, 112KB).
• Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu ruchu, Moduł I Obszar B Zadanie 1 (plik PDF, 106KB).
• Zaświadczenie lekarskie, dysfunkcja narządu słuchu, Moduł I Obszar A, B Zadanie 4 (plik PDF, 106KB).
• Zaświadczenie lekarskie , dysfunkcja narządu wzroku, Moduł I Obszar B zadanie 1 oraz 3 (plik PDF, 106KB).
• Zaświadczenie lekarskie, Moduł I, Obszar C, Zadanie 1 (plik PDF 108KB).
• Zaświadecznie z uczelni, moduł II (plik PDF, 146KB).
• Kosztorys wykonanej naprawy protezy Obszar C zadanie 4 (plik PDF, 50KB).
• Kosztorys wykonanej protezy Obszar C zadanie 3 (plik PDF, 50KB).
• Oferta cenowa naprawy protezy, Obszar C zadanie 4 (plik PDF, 50KB).
• Oferta cenowa protezy, Obszar C zadanie 3 (plik PDF, 50KB).
• Prośba o przywrócenie terminu na złożenie wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” (plik PDF, 122KB).
• Aktywne wzory formularzy stosowanych w ramach obszaru C3 – C4, dostępne są na stronie internetowej Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.